O mês de setembro, e mais especificamente o dia 10 de setembro, são datas conhecidas pelos profissionais que trabalham com saúde mental por constituírem o mês e dia mundial de prevenção do suicídio, respectivamente. A campanha “setembro amarelo” é uma forma de conscientizar a população quanto aos sinais associados ao suicídio e quanto às formas de se obter suporte quanto a este problema. Neste texto você verá como devemos abordar o risco de suicídio nos pacientes que chegam para o exame neuropsicológico, e alguns aspectos cognitivos e comportamentais que podem ser avaliados quando há suspeita deste risco. Para alunos do nosso curso de Raciocínio Clínico em Neuropsicologia nós compilamos os diversos instrumentos citados neste texto. Acesse sua área de aluno e vá até a sessão de “Benefícios dos Assinantes”.

Embora a abordagem quanto ao risco de suicídio não seja tão frequente durante o processo de exame neuropsicológico, é importante estarmos atentos a sinais associados a tal risco, principalmente – mas não de maneira exclusiva – quando trabalhamos com as hipóteses diagnósticas de transtornos de humor (depressivos e transtorno bipolar), transtornos associados ao uso de substâncias, alguns transtornos de personalidade (como transtorno de personalidade borderline), e sintomas associados à psicose/esquizofrenia.

Há uma concordância na literatura científica e entre especialistas de que um dos fatores mais preditivos de risco para suicídio seria um histórico prévio de tentativa de suicídio. Outros fatores de risco comumente listados incluem a presença de um transtorno mental, dependência ou abuso de substância, desemprego, fatores genéticos e de personalidade e baixo nível socioeconômico1. Apesar de diversos estudos observarem efeitos significativos destes e de outros fatores como aspectos de risco para o suicídio, de maneira isolada eles parecem ter pouco poder de previsão. Um estudo de metanálise publicado em 2017 incluindo 365 estudos que englobaram 16 diferentes tipos de fatores de risco para ideação e comportamento suicida – incluindo fatores biológicos, cognitivos, demográficos, sociais, ambientais, transtornos mentais, dentre outros – concluiu que os fatores de risco e proteção considerados são imprecisos e clinicamente pouco significativos. Neste sentido, o estudo sugere que mudemos a visão de busca por fatores de risco para uma abordagem de algoritmos de risco, englobando múltiplos preditores e modelos de suas relações complexas, que incluiria o uso de técnicas de machine learning2.

Na prática, ainda nos cabe a análise de fatores de risco individuais, e saber sobre as estratégias de avaliação do risco de suicídio, bem como sobre a neuropsicologia do comportamento suicida, pode nos ajudar neste processo.

A cartilha “Suicídio: Informando para Prevenir” (disponível aqui) traz estratégias para avaliar o paciente quanto ao risco de suicídio. Inicialmente são feitas três perguntas e, caso o paciente apresente resposta relevante para risco suicida, outras três perguntas são realizadas de maneira complementar – Veja o Quadro 1. Além destas perguntas, é importante avaliar se o paciente tem meios acessíveis para cometer suicídio, qual a letalidade do plano, se o paciente já fez alguma preparação para executar o plano, se já esteve próximo de tentar ou completar suicídio, se tem capacidade de controlar seus impulsos e se há fatores estressantes ou protetores. É extremamente importante que o avaliador nunca mencione qualquer método de suicídio para o paciente. Deve-se apenas questionar se o paciente tem algum plano e qual seria ele. A cartilha também apresenta estratégias de avaliação para verificar o nível de gravidade do risco (baixo, médio ou alto).

Quadro 1: Perguntas de avaliação para risco de suicídio

Perguntas iniciais: Você tem planos para o futuro? (a resposta “não” seria de risco) A vida vale a pena ser vivida? (novamente a resposta “não” seria de risco)Se a morte viesse, ela seria bem-vinda? (a resposta “sim” seria de risco)
Se o paciente deu alguma resposta de risco para qualquer uma das perguntas anteriores, perguntar: Você está pensando em se machucar/se ferir/fazer mal a você/em morrer?Você tem algum plano específico para morrer/se matar/tirar sua vida?Você fez alguma tentativa de suicídio recentemente?


Fonte: Associação Brasileira de Psiquiatria. (2014). Suicídio: informando para prevenir3.

As estratégias apresentadas são comuns e bem difundidas em relação à avaliação do suicídio, mas será que a neuropsicologia poderia auxiliar de alguma outra forma? Antes de falarmos sobre isso, é importante pontuar que, se você identificou qualquer possibilidade de risco para suicídio através das perguntas citadas, você precisa pensar em estratégias para manejar este risco e em qual encaminhamento fazer, mesmo se ainda não tiver finalizado a avaliação. Mesmo sabendo que fatores isolados não são tão preditivos de risco para suicídio, é mais vantajoso se atentar aos sinais apresentados do que ignorá-los. Ao se observar possibilidade de risco para suicídio, o manejo da situação deve ser condizente ao nível deste risco e o neuropsicólogo deve se atentar às estratégias mais adequadas para tal. A cartilha “Suicídio: Informando para Prevenir” também traz estratégias de manejo e encaminhamento para cada nível de risco, e é uma leitura recomendada para todos que trabalham com saúde mental.

Voltando à avaliação neuropsicológica, o Quadro 2 abaixo aponta para fatores que podem ser avaliados quando há risco de suicídio, e instrumentos utilizados para tal. O perfil cognitivo e comportamental de pacientes que já tentaram suicídio em instrumentos de avaliação é relativamente parecido com o que observamos em outros transtornos, incluindo desempenho rebaixado em relação ao grupo controle nas funções executivas e atenção4. Dificuldades na tomada de decisão são constantemente relatadas em pacientes com tentativas de suicídio, sendo o desempenho em tarefas que medem este construto inclusive mais rebaixado do que em outros quadros psiquiátricos. De fato, tanto a tomada de decisão quanto a capacidade de inibição comportamental (englobando também o controle inibitório) parecem apresentar diferenças entre pacientes que tentam suicídio em comparação a pacientes que apresentam apenas ideação suicida5, bem como se observa um pior desempenho em tarefas de fluência verbal semântica/categórica em alguns estudos6.

Quadro 2. Fatores neuropsicológicos e instrumentos de avaliação que podem ser considerados quando há risco de suicídio.

Fator Instrumento(s)
Ideação e tentativa de suicídio Inventário Beck De Ideação Suicida (atualmente se encontra desfavorável segundo o SATEPSI)   Cardoso e colaboradores (2014) apresentam uma revisão sobre instrumentos de avaliação de comportamento suicida no Brasil
Tomada de decisão Iowa Gambling Task (adaptação brasileira por Malloy-Diniz et al., 2008) Indicado para uso em pesquisa;Uso clínico não indicado e exige muita cautela; sem normas brasileiras.
Melbourne Decision Making Questionnaire (adaptação brasileira por Cotrena et al., 2018) Sem normas para a população brasileira. Interpretação qualitativa.
Controle inibitório Teste dos Cinco Dígitos; Teste de Stroop
Fluência verbal semântica Fluência verbal semântica/categórica Normas para crianças de 7 a 10 anos por Hazin e colaboradores (2016);Normas para adolescentes e adultos de 13 a 70 anos em fluência verbal semântica e alternada por de Paula e colaboradores (2018).
Impulsividade BIS-11 (adaptação brasileira por Malloy-Diniz et al., 2010) Dados normativos por Malloy-Diniz e colaboradores (2015). Deve se considerar as três primeiras colunas da tabela normativa, seguindo a estrutura fatorial de Vasconcelos et al. (2015), que define o escore total e os fatores de falta de controle inibitório e falta de planejamento.Versão brasileira disponível aqui.

UPPS-P (adaptação brasileira e dados normativos por Saraiva, 2018)
Sintomas e comportamentos associados à psicopatologia Escalas de depressão e desesperança (ex: BDI, CDI, BHS); escalas de mania (ex: escala de mania de Young); escalas de avaliação de esquizofrenia/psicose (ex: PANSS); avaliação de abuso e dependência de substâncias (ex: ASSIST).   Entrevistas psiquiátricas (ex: SCID-5-CV) Fonte para algumas escalas de avaliação em saúde mental podem ser encontradas no livro de Gorenstein e colaboradores (2015).

Alunos do nosso curso de Raciocínio Clínico em Neuropsicologia: compilamos todos os instrumentos mencionados aqui, bem como seus respectivos estudos na sua área de aluno. Clique aqui e acesse.

O Iowa Gambling Task (IGT) é uma tarefa de tomada de decisão que constantemente é usada em estudos sobre comportamento suicida, e de fato alguns estudos apontam que pacientes que apresentam tentativa prévia de suicídio têm um pior desempenho nesta tarefa em comparação a grupos controles e clínicos sem comportamento suicida6. O perfil encontrado no IGT costuma ser de pior desempenho no geral e, especialmente, nos dois últimos blocos da tarefa7. É importante ressaltar que, embora seja uma boa tarefa experimental para uso em pesquisa, o IGT não é tão informativo do desempenho individual e sua aplicação não é tão recomendada para uso clínico. Uma opção para o uso clínico seria de instrumentos de autorrelato, como a Melbourne Decision Making Questionnaire (MDMQ)8, embora haja poucos estudos sobre a associação de respostas nesta escala e comportamento suicida. 

Além do perfil em testes neuropsicológicos, outro fator comumente associado ao comportamento suicida é a impulsividade. A escala Barrat Impulsiveness Scale (BIS-11) é um instrumento clássico de avaliação da impulsividade. No Brasil, seus itens contemplam uma estrutura fatorial de dois fatores: impulsividade por falta de controle inibitório e impulsividade por falta de planejamento. Um estudo brasileiro com pacientes bipolares com e sem tentativa de suicídio apontou que os pacientes com tentativa de suicídio apresentaram índices mais altos para a impulsividade por falta de planejamento em comparação aos grupos controle e clínico sem tentativa de suicídio9. Outro instrumento frequentemente utilizado como medida multifatorial de impulsividade é a escala UPPS-P, que avalia 5 fatores de impulsividade: urgência negativa, falta de premeditação, falta de perseverança, busca de sensações e urgência positiva. Nesta escala, nota-se que tanto pacientes com ideação suicida quanto aqueles com tentativas de suicídio apresentaram alto índice de urgência, mas apenas o segundo grupo apresentou índice mais elevado de falta de premeditação10.

Além da avaliação destas características neuropsicológicas, conforme dito anteriormente, é importante avaliar também sintomas relacionados a transtornos de humor, psicóticos e de uso de substâncias quando estas queixas são apresentadas na entrevista inicial. Nota-se, no entanto, que apesar de ser interessante considerar o perfil neuropsicológico mais comumente observado em pacientes com comportamento suicida, este perfil não é característico apenas desta população e não pode ser levado como definidor e 100% preditivo de tentativa de suicídio. Ainda assim, pode ser útil para auxiliar na compreensão do perfil comportamental do paciente e servir como mais um aspecto a ser levado em conta ao se avaliar o risco para suicídio.

Isabela Sallum

Psicóloga e Mestre em Medicina Molecular (UFMG)

belasg.edu@gmail.com

Referências do texto

1McLean, J., Maxwell, M., Platt, S., Harris, F. M., & Jepson, R. (2008). Risk and protective factors for suicide and suicidal behaviour: A literature review. Scottish Government.

2Franklin, J. C., Ribeiro, J. D., Fox, K. R., Bentley, K. H., Kleiman, E. M., Huang, X., … & Nock, M. K. (2017). Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: a meta-analysis of 50 years of research. Psychological Bulletin, 143(2), 187.

3Associação Brasileira de Psiquiatria. (2014). Suicídio: informando para prevenir.

4 Keilp, J. G., Gorlyn, M., Russell, M., Oquendo, M. A., Burke, A. K., Harkavy-Friedman, J., & Mann, J. J. (2013). Neuropsychological function and suicidal behavior: attention control, memory and executive dysfunction in suicide attempt. Psychological medicine, 43(3), 539-551.

5 Saffer, B. Y., & Klonsky, E. D. (2018). Do neurocognitive abilities distinguish suicide attempters from suicide ideators? A systematic review of an emerging research area. Clinical Psychology: Science and Practice, 25(1), e12227.

6 Richard-Devantoy, S., Berlim, M. T., & Jollant, F. (2014). A meta-analysis of neuropsychological markers of vulnerability to suicidal behavior in mood disorders. Psychological medicine, 44(8), 1663-1673.

7 Gorlyn, M., Keilp, J. G., Oquendo, M. A., Burke, A. K., & Mann, J. J. (2013). Iowa gambling task performance in currently depressed suicide attempters. Psychiatry research, 207(3), 150-157.

8 Cotrena, C., Branco, L. D., & Fonseca, R. P. (2018). Adaptation and validation of the Melbourne Decision Making Questionnaire to Brazilian Portuguese. Trends in psychiatry and psychotherapy, 40(1), 29-37.

9 Moraes, P. H. P. D., Neves, F. S., Vasconcelos, A. G., Lima, I. M. M., Brancaglion, M., Sedyiama, C. Y., … & Malloy-Diniz, L. F. (2013). Relationship between neuropsychological and clinical aspects and suicide attempts in euthymic bipolar patients. Psicologia: Reflexão e Crítica, 26(1), 160-167.

10KLONSKY, E. David; MAY, Alexis. Rethinking impulsivity in suicide. Suicide and Life‐Threatening Behavior, v. 40, n. 6, p. 612-619, 2010.

Referências do Quadro B

  • Ideação e tentativa de suicídio

Cardoso, H. F., Baptista, M. N., Ventura, C. D., Branão, E. M., Padovan, F. D., & Gomes, M. A. (2014). Suicídio no Brasil e América Latina: revisão bibliométrica na base de dados Redalycs. Diaphora, 12(2), 42-48.

  • Iowa Gambling Task:

Malloy-Diniz, Leandro Fernandes, Leite, Wellington Borges, Moraes, Paulo Henrique Paiva de, Correa, Humberto, Bechara, Antoine, & Fuentes, Daniel. (2008). Brazilian Portuguese version of the Iowa Gambling Task: transcultural adaptation and discriminant validity. Brazilian Journal of Psychiatry, 30(2), 144-148. Epub April 28, 2008.https://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462008005000009.

  • Melbourne Decision Making Questionnaire

Cotrena, C., Branco, L. D., & Fonseca, R. P. (2018). Adaptation and validation of the Melbourne Decision Making Questionnaire to Brazilian Portuguese. Trends in psychiatry and psychotherapy, 40(1), 29-37.

  • BIS-11

Malloy-Diniz Leandro Fernandes, Mattos Paulo, Leite Wellington Borges, Abreu Neander, Coutinho Gabriel, Paula Jonas Jardim de et al . Tradução e adaptação cultural da Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11) para aplicação em adultos brasileiros. J. bras. psiquiatr.  [Internet]. 2010  [cited  2019  Sep  06] ;  59( 2 ): 99-105. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0047-20852010000200004&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1590/S0047-20852010000200004.

Malloy-Diniz, Leandro F., Paula, Jonas J. de, Vasconcelos, Alina G., Almondes, Katie M. de, Pessoa, Rockson, Faria, Leonardo, Coutinho, Gabriel, Costa, Danielle S., Duran, Victor, Coutinho, Thales V., Corrêa, Humberto, Fuentes, Daniel, Abreu, Neander, & Mattos, Paulo. (2015). Normative data of the Barratt Impulsiveness Scale 11 (BIS-11) for Brazilian adults. Brazilian Journal of Psychiatry, 37(3), 245-248. https://dx.doi.org/10.1590/1516-4446-2014-1599.

  • Fluência Semântica

Hazin, I., Leite, G., Oliveira, R. M., Alencar, J. C., Fichman, H. C., Marques, P. D. N., & de Mello, C. B. (2016). Brazilian normative data on letter and category fluency tasks: effects of gender, age, and geopolitical region. Frontiers in psychology, 7, 684.

de Paula, J.J., Costa, D.S., Malloy-Diniz, L.F., & Romano-Silva, M.A. (2018). Versão modificada do teste de fluência verbal alternada. Em Malloy-Diniz, L.F., et al. Avaliação Neuropsicológica (2ed). Porto Alegre: Artmed. Acesso ao instrumento e normas no site https://www.labepneuro.net/.

  • UPPS-P

Garcia, M. S. (2018). Adaptação da escala UPPS-P e sua aplicabilidade na população brasileira.

  • Sintomas e comportamentos associados à psicopatologia

Gorenstein, C., Wang, Y. P., & HUNGERBüHLER, I. (2015). Instrumentos de avaliação em saúde mental. Artmed Editora.