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Abordagem do risco de suicídio no processo de avaliação neuropsicológica

O mês de setembro, e mais especificamente o dia 10 de setembro, são datas conhecidas pelos profissionais que trabalham com saúde mental por constituírem o mês e dia mundial de prevenção do suicídio, respectivamente. A campanha “setembro amarelo” é uma forma de conscientizar a população quanto aos sinais associados ao suicídio e quanto às formas de se obter suporte quanto a este problema. Neste texto você verá como devemos abordar o risco de suicídio nos pacientes que chegam para o exame neuropsicológico, e alguns aspectos cognitivos e comportamentais que podem ser avaliados quando há suspeita deste risco. Para alunos do nosso curso de Raciocínio Clínico em Neuropsicologia nós compilamos os diversos instrumentos citados neste texto. Acesse sua área de aluno e vá até a sessão de “Benefícios dos Assinantes”.

Embora a abordagem quanto ao risco de suicídio não seja tão frequente durante o processo de exame neuropsicológico, é importante estarmos atentos a sinais associados a tal risco, principalmente – mas não de maneira exclusiva – quando trabalhamos com as hipóteses diagnósticas de transtornos de humor (depressivos e transtorno bipolar), transtornos associados ao uso de substâncias, alguns transtornos de personalidade (como transtorno de personalidade borderline), e sintomas associados à psicose/esquizofrenia.

Há uma concordância na literatura científica e entre especialistas de que um dos fatores mais preditivos de risco para suicídio seria um histórico prévio de tentativa de suicídio. Outros fatores de risco comumente listados incluem a presença de um transtorno mental, dependência ou abuso de substância, desemprego, fatores genéticos e de personalidade e baixo nível socioeconômico1. Apesar de diversos estudos observarem efeitos significativos destes e de outros fatores como aspectos de risco para o suicídio, de maneira isolada eles parecem ter pouco poder de previsão. Um estudo de metanálise publicado em 2017 incluindo 365 estudos que englobaram 16 diferentes tipos de fatores de risco para ideação e comportamento suicida – incluindo fatores biológicos, cognitivos, demográficos, sociais, ambientais, transtornos mentais, dentre outros – concluiu que os fatores de risco e proteção considerados são imprecisos e clinicamente pouco significativos. Neste sentido, o estudo sugere que mudemos a visão de busca por fatores de risco para uma abordagem de algoritmos de risco, englobando múltiplos preditores e modelos de suas relações complexas, que incluiria o uso de técnicas de machine learning2.

Na prática, ainda nos cabe a análise de fatores de risco individuais, e saber sobre as estratégias de avaliação do risco de suicídio, bem como sobre a neuropsicologia do comportamento suicida, pode nos ajudar neste processo.

A cartilha “Suicídio: Informando para Prevenir” (disponível aqui) traz estratégias para avaliar o paciente quanto ao risco de suicídio. Inicialmente são feitas três perguntas e, caso o paciente apresente resposta relevante para risco suicida, outras três perguntas são realizadas de maneira complementar – Veja o Quadro 1. Além destas perguntas, é importante avaliar se o paciente tem meios acessíveis para cometer suicídio, qual a letalidade do plano, se o paciente já fez alguma preparação para executar o plano, se já esteve próximo de tentar ou completar suicídio, se tem capacidade de controlar seus impulsos e se há fatores estressantes ou protetores. É extremamente importante que o avaliador nunca mencione qualquer método de suicídio para o paciente. Deve-se apenas questionar se o paciente tem algum plano e qual seria ele. A cartilha também apresenta estratégias de avaliação para verificar o nível de gravidade do risco (baixo, médio ou alto).

Quadro 1: Perguntas de avaliação para risco de suicídio

Perguntas iniciais: Você tem planos para o futuro? (a resposta “não” seria de risco) A vida vale a pena ser vivida? (novamente a resposta “não” seria de risco)Se a morte viesse, ela seria bem-vinda? (a resposta “sim” seria de risco)
Se o paciente deu alguma resposta de risco para qualquer uma das perguntas anteriores, perguntar: Você está pensando em se machucar/se ferir/fazer mal a você/em morrer?Você tem algum plano específico para morrer/se matar/tirar sua vida?Você fez alguma tentativa de suicídio recentemente?


Fonte: Associação Brasileira de Psiquiatria. (2014). Suicídio: informando para prevenir3.

As estratégias apresentadas são comuns e bem difundidas em relação à avaliação do suicídio, mas será que a neuropsicologia poderia auxiliar de alguma outra forma? Antes de falarmos sobre isso, é importante pontuar que, se você identificou qualquer possibilidade de risco para suicídio através das perguntas citadas, você precisa pensar em estratégias para manejar este risco e em qual encaminhamento fazer, mesmo se ainda não tiver finalizado a avaliação. Mesmo sabendo que fatores isolados não são tão preditivos de risco para suicídio, é mais vantajoso se atentar aos sinais apresentados do que ignorá-los. Ao se observar possibilidade de risco para suicídio, o manejo da situação deve ser condizente ao nível deste risco e o neuropsicólogo deve se atentar às estratégias mais adequadas para tal. A cartilha “Suicídio: Informando para Prevenir” também traz estratégias de manejo e encaminhamento para cada nível de risco, e é uma leitura recomendada para todos que trabalham com saúde mental.

Voltando à avaliação neuropsicológica, o Quadro 2 abaixo aponta para fatores que podem ser avaliados quando há risco de suicídio, e instrumentos utilizados para tal. O perfil cognitivo e comportamental de pacientes que já tentaram suicídio em instrumentos de avaliação é relativamente parecido com o que observamos em outros transtornos, incluindo desempenho rebaixado em relação ao grupo controle nas funções executivas e atenção4. Dificuldades na tomada de decisão são constantemente relatadas em pacientes com tentativas de suicídio, sendo o desempenho em tarefas que medem este construto inclusive mais rebaixado do que em outros quadros psiquiátricos. De fato, tanto a tomada de decisão quanto a capacidade de inibição comportamental (englobando também o controle inibitório) parecem apresentar diferenças entre pacientes que tentam suicídio em comparação a pacientes que apresentam apenas ideação suicida5, bem como se observa um pior desempenho em tarefas de fluência verbal semântica/categórica em alguns estudos6.

Quadro 2. Fatores neuropsicológicos e instrumentos de avaliação que podem ser considerados quando há risco de suicídio.

Fator Instrumento(s)
Ideação e tentativa de suicídio Inventário Beck De Ideação Suicida (atualmente se encontra desfavorável segundo o SATEPSI)   Cardoso e colaboradores (2014) apresentam uma revisão sobre instrumentos de avaliação de comportamento suicida no Brasil
Tomada de decisão Iowa Gambling Task (adaptação brasileira por Malloy-Diniz et al., 2008) Indicado para uso em pesquisa;Uso clínico não indicado e exige muita cautela; sem normas brasileiras.
Melbourne Decision Making Questionnaire (adaptação brasileira por Cotrena et al., 2018) Sem normas para a população brasileira. Interpretação qualitativa.
Controle inibitório Teste dos Cinco Dígitos; Teste de Stroop
Fluência verbal semântica Fluência verbal semântica/categórica Normas para crianças de 7 a 10 anos por Hazin e colaboradores (2016);Normas para adolescentes e adultos de 13 a 70 anos em fluência verbal semântica e alternada por de Paula e colaboradores (2018).
Impulsividade BIS-11 (adaptação brasileira por Malloy-Diniz et al., 2010) Dados normativos por Malloy-Diniz e colaboradores (2015). Deve se considerar as três primeiras colunas da tabela normativa, seguindo a estrutura fatorial de Vasconcelos et al. (2015), que define o escore total e os fatores de falta de controle inibitório e falta de planejamento.Versão brasileira disponível aqui.

UPPS-P (adaptação brasileira e dados normativos por Saraiva, 2018)
Sintomas e comportamentos associados à psicopatologia Escalas de depressão e desesperança (ex: BDI, CDI, BHS); escalas de mania (ex: escala de mania de Young); escalas de avaliação de esquizofrenia/psicose (ex: PANSS); avaliação de abuso e dependência de substâncias (ex: ASSIST).   Entrevistas psiquiátricas (ex: SCID-5-CV) Fonte para algumas escalas de avaliação em saúde mental podem ser encontradas no livro de Gorenstein e colaboradores (2015).

Alunos do nosso curso de Raciocínio Clínico em Neuropsicologia: compilamos todos os instrumentos mencionados aqui, bem como seus respectivos estudos na sua área de aluno. Clique aqui e acesse.

O Iowa Gambling Task (IGT) é uma tarefa de tomada de decisão que constantemente é usada em estudos sobre comportamento suicida, e de fato alguns estudos apontam que pacientes que apresentam tentativa prévia de suicídio têm um pior desempenho nesta tarefa em comparação a grupos controles e clínicos sem comportamento suicida6. O perfil encontrado no IGT costuma ser de pior desempenho no geral e, especialmente, nos dois últimos blocos da tarefa7. É importante ressaltar que, embora seja uma boa tarefa experimental para uso em pesquisa, o IGT não é tão informativo do desempenho individual e sua aplicação não é tão recomendada para uso clínico. Uma opção para o uso clínico seria de instrumentos de autorrelato, como a Melbourne Decision Making Questionnaire (MDMQ)8, embora haja poucos estudos sobre a associação de respostas nesta escala e comportamento suicida. 

Além do perfil em testes neuropsicológicos, outro fator comumente associado ao comportamento suicida é a impulsividade. A escala Barrat Impulsiveness Scale (BIS-11) é um instrumento clássico de avaliação da impulsividade. No Brasil, seus itens contemplam uma estrutura fatorial de dois fatores: impulsividade por falta de controle inibitório e impulsividade por falta de planejamento. Um estudo brasileiro com pacientes bipolares com e sem tentativa de suicídio apontou que os pacientes com tentativa de suicídio apresentaram índices mais altos para a impulsividade por falta de planejamento em comparação aos grupos controle e clínico sem tentativa de suicídio9. Outro instrumento frequentemente utilizado como medida multifatorial de impulsividade é a escala UPPS-P, que avalia 5 fatores de impulsividade: urgência negativa, falta de premeditação, falta de perseverança, busca de sensações e urgência positiva. Nesta escala, nota-se que tanto pacientes com ideação suicida quanto aqueles com tentativas de suicídio apresentaram alto índice de urgência, mas apenas o segundo grupo apresentou índice mais elevado de falta de premeditação10.

Além da avaliação destas características neuropsicológicas, conforme dito anteriormente, é importante avaliar também sintomas relacionados a transtornos de humor, psicóticos e de uso de substâncias quando estas queixas são apresentadas na entrevista inicial. Nota-se, no entanto, que apesar de ser interessante considerar o perfil neuropsicológico mais comumente observado em pacientes com comportamento suicida, este perfil não é característico apenas desta população e não pode ser levado como definidor e 100% preditivo de tentativa de suicídio. Ainda assim, pode ser útil para auxiliar na compreensão do perfil comportamental do paciente e servir como mais um aspecto a ser levado em conta ao se avaliar o risco para suicídio.

Isabela Sallum

Psicóloga e Mestre em Medicina Molecular (UFMG)

belasg.edu@gmail.com

Referências do texto

1McLean, J., Maxwell, M., Platt, S., Harris, F. M., & Jepson, R. (2008). Risk and protective factors for suicide and suicidal behaviour: A literature review. Scottish Government.

2Franklin, J. C., Ribeiro, J. D., Fox, K. R., Bentley, K. H., Kleiman, E. M., Huang, X., … & Nock, M. K. (2017). Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: a meta-analysis of 50 years of research. Psychological Bulletin, 143(2), 187.

3Associação Brasileira de Psiquiatria. (2014). Suicídio: informando para prevenir.

4 Keilp, J. G., Gorlyn, M., Russell, M., Oquendo, M. A., Burke, A. K., Harkavy-Friedman, J., & Mann, J. J. (2013). Neuropsychological function and suicidal behavior: attention control, memory and executive dysfunction in suicide attempt. Psychological medicine, 43(3), 539-551.

5 Saffer, B. Y., & Klonsky, E. D. (2018). Do neurocognitive abilities distinguish suicide attempters from suicide ideators? A systematic review of an emerging research area. Clinical Psychology: Science and Practice, 25(1), e12227.

6 Richard-Devantoy, S., Berlim, M. T., & Jollant, F. (2014). A meta-analysis of neuropsychological markers of vulnerability to suicidal behavior in mood disorders. Psychological medicine, 44(8), 1663-1673.

7 Gorlyn, M., Keilp, J. G., Oquendo, M. A., Burke, A. K., & Mann, J. J. (2013). Iowa gambling task performance in currently depressed suicide attempters. Psychiatry research, 207(3), 150-157.

8 Cotrena, C., Branco, L. D., & Fonseca, R. P. (2018). Adaptation and validation of the Melbourne Decision Making Questionnaire to Brazilian Portuguese. Trends in psychiatry and psychotherapy, 40(1), 29-37.

9 Moraes, P. H. P. D., Neves, F. S., Vasconcelos, A. G., Lima, I. M. M., Brancaglion, M., Sedyiama, C. Y., … & Malloy-Diniz, L. F. (2013). Relationship between neuropsychological and clinical aspects and suicide attempts in euthymic bipolar patients. Psicologia: Reflexão e Crítica, 26(1), 160-167.

10KLONSKY, E. David; MAY, Alexis. Rethinking impulsivity in suicide. Suicide and Life‐Threatening Behavior, v. 40, n. 6, p. 612-619, 2010.

Referências do Quadro B

  • Ideação e tentativa de suicídio

Cardoso, H. F., Baptista, M. N., Ventura, C. D., Branão, E. M., Padovan, F. D., & Gomes, M. A. (2014). Suicídio no Brasil e América Latina: revisão bibliométrica na base de dados Redalycs. Diaphora, 12(2), 42-48.

  • Iowa Gambling Task:

Malloy-Diniz, Leandro Fernandes, Leite, Wellington Borges, Moraes, Paulo Henrique Paiva de, Correa, Humberto, Bechara, Antoine, & Fuentes, Daniel. (2008). Brazilian Portuguese version of the Iowa Gambling Task: transcultural adaptation and discriminant validity. Brazilian Journal of Psychiatry, 30(2), 144-148. Epub April 28, 2008.https://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462008005000009.

  • Melbourne Decision Making Questionnaire

Cotrena, C., Branco, L. D., & Fonseca, R. P. (2018). Adaptation and validation of the Melbourne Decision Making Questionnaire to Brazilian Portuguese. Trends in psychiatry and psychotherapy, 40(1), 29-37.

  • BIS-11

Malloy-Diniz Leandro Fernandes, Mattos Paulo, Leite Wellington Borges, Abreu Neander, Coutinho Gabriel, Paula Jonas Jardim de et al . Tradução e adaptação cultural da Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11) para aplicação em adultos brasileiros. J. bras. psiquiatr.  [Internet]. 2010  [cited  2019  Sep  06] ;  59( 2 ): 99-105. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0047-20852010000200004&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1590/S0047-20852010000200004.

Malloy-Diniz, Leandro F., Paula, Jonas J. de, Vasconcelos, Alina G., Almondes, Katie M. de, Pessoa, Rockson, Faria, Leonardo, Coutinho, Gabriel, Costa, Danielle S., Duran, Victor, Coutinho, Thales V., Corrêa, Humberto, Fuentes, Daniel, Abreu, Neander, & Mattos, Paulo. (2015). Normative data of the Barratt Impulsiveness Scale 11 (BIS-11) for Brazilian adults. Brazilian Journal of Psychiatry, 37(3), 245-248. https://dx.doi.org/10.1590/1516-4446-2014-1599.

  • Fluência Semântica

Hazin, I., Leite, G., Oliveira, R. M., Alencar, J. C., Fichman, H. C., Marques, P. D. N., & de Mello, C. B. (2016). Brazilian normative data on letter and category fluency tasks: effects of gender, age, and geopolitical region. Frontiers in psychology, 7, 684.

de Paula, J.J., Costa, D.S., Malloy-Diniz, L.F., & Romano-Silva, M.A. (2018). Versão modificada do teste de fluência verbal alternada. Em Malloy-Diniz, L.F., et al. Avaliação Neuropsicológica (2ed). Porto Alegre: Artmed. Acesso ao instrumento e normas no site https://www.labepneuro.net/.

  • UPPS-P

Garcia, M. S. (2018). Adaptação da escala UPPS-P e sua aplicabilidade na população brasileira.

  • Sintomas e comportamentos associados à psicopatologia

Gorenstein, C., Wang, Y. P., & HUNGERBüHLER, I. (2015). Instrumentos de avaliação em saúde mental. Artmed Editora.

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Novas Diretrizes para Elaboração de Documentos Psicológicos: o que muda com a resolução 06/2019?

O ano de 2019 começou com mudanças importantes para o trabalho de psicólogos e neuropsicólogos que tomam como base as legislações do Conselho Federal de Psicologia (CFP) para nortear sua atividade profissional.

Em fevereiro de 2019, o CFP publicou a resolução no 04/2019, que dispunha sobre novas regras quanto à elaboração de documentos psicológicos e substituía as resoluções CFP nº 15/1996 e 07/2003. No entanto, em 28 de março foi anunciado que a presente resolução (04/2019) havia sido revogada e seria substituída pela resolução no06/2019, que traria modificações visando apresentar maior clareza ao usuário.

ELABORAÇÃO DE DOCUMENTOS PSICOLÓGICOS: O QUE MUDA COM A RESOLUÇÃO NOVA?

Recentemente foi divulgada a resolução no 06/2019, de 29 de março de 2019. A resolução estabelece regras para a elaboração de documentos escritos produzidos pelo(a) psicólogo(a) e entrará em vigor 90 dias após sua data de publicação (próximo ao dia 27 de junho).

No artigo 2 do documento já verificamos uma mudança sobre os âmbitos em que a resolução passa a legislar. Diferentemente da resolução no 07/2003, a nova resolução passa a regulamentar também aspectos referentes ao destino e envio de documentos e fatores relacionados à entrevista devolutiva.

Resolução antiga (no 07/2003) Resolução atual (no 06/2019)
I. Princípios norteadores da elaboração documental;
II. Modalidades de documentos;
III. Conceito / finalidade / estrutura;
IV. Validade dos documentos;
V. Guarda dos documentos.
I – Princípios fundamentais na elaboração de documentos psicológicos;
II – Modalidades de documentos;
III – Conceito, finalidade e estrutura;
IV – Guarda dos documentos e condições de guarda;
V – Destino e envio de documentos;
VI – Prazo de validade do conteúdo dos documentos;
VII – Entrevista devolutiva.  

Tabela 1. Comparação dos aspectos regulamentados na resolução antiga X resolução atual

NOVAS REGRAS PARA LAUDO PSICOLÓGICO

Para quem trabalha com avaliação neuropsicológica, vale ficar de olho nas modificações relativas ao Laudo Psicológico.

A nova resolução estabelece uma diferença entre relatório e laudo psicológico. O Relatório Psicológico visa comunicar a atuação profissional do(a) psicólogo(a) em diferentes processos de trabalho que estão finalizados ou em andamento. Já o Laudo Psicológico é o documento resultante do processo de avaliação psicológica.

Para o Laudo Psicológico, a estrutura de apresentação do documento segue os mesmos princípios da resolução anterior, com o acréscimo de uma seção de referências. Neste sentido, o laudo deve ser composto pelos seguintes itens:

a) Identificação;

b) Descrição da demanda;

c) Procedimento;

d) Análise;

e) Conclusão;

f) Referências (devem ser preferencialmente expostas em nota de rodapé);

A nova resolução também traz de forma mais detalhada cada aspecto que compõe o laudo psicológico. Um fator importante quanto à escrita do laudo (e dos demais documentos) é que esta deve ser feita em terceira pessoa, de maneira impessoal. Também deve evitar descrições literais do que aconteceu ao longo do processo de serviço.

A resolução no 06/2019 estabelece ainda orientações para formulação de relatório e laudo multiprofissional.

ENTREGA DO LAUDO PSICOLÓGICO E ENTREVISTA DEVOLUTIVA

Novas orientações quanto ao envio dos documentos e regulamentação sobre a entrevista devolutiva constam na resolução no 06/2019.

Segundo a resolução, os documentos devem ser entregues diretamente ao beneficiário do serviço e é obrigatória a utilização de protocolo de entrega de documentos. Neste sentido, o(a) psicólogo(a) deve obter assinatura do solicitante comprovando que o documento foi entregue.

Também é obrigatório que os documentos escritos sejam arquivados de forma impressa ou em instâncias judiciais.

Além da entrega dos documentos, a nova resolução estabelece obrigatoriedade de haver uma entrevista de devolução para entrega de relatório e laudo psicológico.

Vale notar que continua vigente a regra de que todas as laudas do documento devem ser numeradas e rubricadas até a penúltima página, e a página final deve conter assinatura do profissional.

Em relação à guarda dos documentos, a nova resolução estabelece que as normas estabelecidas na resolução do CFP no 01/2009 devem ser seguidas.

Além das mudanças expostas quanto ao laudo psicológico, modificações também estão presentes para os diferentes âmbitos regulamentados nesta resolução. Veja as principais mudanças no quadro abaixo e consulte aqui a nova resolução do CFP para saber mais.

Itens Descrição e Principais mudanças
Princípios fundamentais na elaboração de documentos psicológicos
Dispõe sobre aspectos éticos e técnicos da elaboração de documentos. Principais mudanças: Enfatiza que o documento psicológico deve ser produzido mediante solicitação do usuário do serviço e ressalta que este tem o direito de receber informações sobre os objetivos e resultados do serviço prestado;Descreve que referências devem ser colocadas em notas de rodapé;Define que as laudas além de rubricadas até a penúltima página, devem ser numeradas, e que deve constar assinatura na página final;Define de maneira mais pormenorizada a linguagem a ser usada, como o uso da escrita em terceira pessoa e a não utilização de descrições literais.

Modalidades de documentos; Conceito, finalidade e estrutura
Aborda quais são os documentos que podem ser produzidos pelo(a) psicólogo(a) e como eles devem ser elaborados Principais mudanças: As modalidades de documento continuam a abarcar a Declaração; Atestado Psicológico; Relatório e Laudo Psicológico; Parecer Psicológico.Há inclusão de uma subdivisão de relatório, sendo agora regulamentado o Relatório Psicológico e o Relatório MultiprofissionalHá uma diferenciação entre Relatório e Laudo Psicológico. O Relatório visa comunicar a atuação profissional do(a) psicólogo(a) em diferentes processos de trabalho. Já o Laudo é o documento resultante do processo de avaliação psicológica.As instruções sobre finalidades de cada documento e forma de sua produção estão mais detalhadas e fáceis de compreender.

Guarda dos documentos e condições de guarda; Prazo de validade do conteúdo dos documentos
Regimenta sobre as condições de guarda de relatório e do prazo de validade dos conteúdos expostos. Principais mudanças: Ressalta-se que o material deve ser arquivado de acordo com a resolução do CFP no 01/2009.Prazo mínimo de guarda continua de 5 anos. Termos de responsabilidade são os mesmos da versão anterior.Prazo de validade dos documentos segue a mesma normativa anterior.

Destino e envio de documentos
Define como os documentos devem ser entregues aos usuários e mantidos pelo(a) psicólogo(a). O que estabelece: Define que os documentos devem ser entregues diretamente ao beneficiário do serviço.Estabelece obrigatoriedade de protocolo de entrega de documentos, com assinatura do solicitante.Define que os documentos devem ser arquivados de forma impressa ou instâncias judiciais.

Entrevista devolutiva
Define regras para a entrevista devolutiva O que estabelece: Expressa a obrigatoriedade de entrevista devolutiva em casos de entrega de Relatório e Laudo PsicológicoSugere que a entrevista seja feita para os demais tipos de documentos também.

Texto por: Isabela Sallum Guimarães

Como podem ver, muita coisa mudou na hora de elaborar os documentos. A nova resolução deve ser estudada em sua íntegra, Recomendamos que tenha nosso texto escrito aqui como uma REFERÊNCIA para consulta. Além disso, se quiser aprender mais sobre laudos neuropsicológicos sugerimos fortemente que conheça nosso curso totalmente online de Raciocínio Clínico em Neuropsicologia.


Lá na Coluna da Professora Rochele Paz Fonseca (uma das autoras do Livro de Elaboração de Laudos Neuropsicológicos) te dá dicas e passo a passo de como escrever um excelente laudo neuropsicológico. Já são várias aulas sobre este tema, e você pode iniciar seus estudos imediatamente!

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5 coisas que gostaria que tivessem me contado quando eu comecei na neuropsicologia.

Me encantei pela Neuropsicologia no primeiro semestre do curso de Psicologia ao ler o livro “O homem que confundiu sua mulher com um chapéu”, de Oliver Sacks. Em 1993, quando eu comecei minha graduação, pouco se falava em Neuropsicologia no Brasil. Não havia disciplinas de graduação sobre o tema e o pouco de oportunidade que eu tinha para estudar neurociências ocorria nas raríssimas matérias “biológicas” que causavam imensa aversão aos meus colegas de turma. Comecei a iniciação científica, sob orientação do médico Prof. Dr. Ramon Cosenza ainda no primeiro período do curso e, em seguida, iniciei uma segunda iniciação científica sob orientação de outro médico, Prof. Dr. Vitor Haase. Ter sido orientado por professores de outra formação me fez considerar a interdisciplinaridade na neuropsicologia algo natural e necessário. Sob orientação desses dois professores eu fiz praticamente uma graduação paralela. Ter grandes professores é fundamental para sua carreira, e eu tive os melhores. Mas muitas outras coisas indispensáveis à boa prática da neuropsicologia você aprende ao longo dos anos de prática. Então resolvi escrever algumas (das várias) coisas que venho aprendendo ao longo dos meus 27 anos de estrada na Neuropsicologia!

A Neuropsicologia é uma disciplina científica e, como tal está em constante mudança em termos de seus modelos teóricos, hipóteses e métodos. Escolher a Neuropsicologia como área de atuação é assumir um compromisso com atualização constante e com a capacidade criticar, reafirmar e/ou redefinir conceitos, técnicas e práticas. Esse compromisso que o neuropsicólogo assume inclui alguns pontos importantes tais como:

1) Fundamentalismo não combina com a Neuropsicologia.

Você não encontrará (tomara que não encontre) neuropsicólogos Milnerianos, Lezakianos, Damasianos, Becharianos, Posnerianos, Diamondianos, Bentonianos ou coisas do gênero. A Neuropsicologia é uma ciência e como tal, se ergue a partir dos trabalhos de milhares de cientistas que, ao longo do tempo, contribuíram e contribuem para sua fundamentação. Não há detentores de regras fatais ou verdades absolutas por aqui. Relaxe pois estamos todos aprendendo e longe de conhecer a totalidade do nosso objeto de estudo (relação entre cérebro, comportamento e cognição). Por isso, permita-se aprender com os acertos, erros, mudanças de posições e principalmente com o constante debate científico na área. Esta é uma das bases da minha coluna (a Hot Topics) no nosso curso de Raciocínio Clínico em Neuropsicologia. Lá eu tento exatamente trazer estas novas perspectivas e como o conhecimento em neuropsicologia é dinâmico e precisa ser constantemente revisitado, repensado, reafirmado ou modificado.

2) Fins, são fins e meios são meios.

Uma máxima que aprendi com meus colegas médicos é de que a clínica é soberana. Ainda assim, exames complementares podem ajudar a responder nossas dúvidas em casos nebulosos e/ou que precisam de uma melhor documentação. O Exame neuropsicológico é um exame complementar, e como tal, serve para responder perguntas. Como diz o Paulo Mattos, é um exame clínico armado aonde podemos contar com testes, escalas, inventários além da observação e de entrevistas rigorosamente detalhadas. Os meios vão mudando na medida em que avança nossa compreensão sobre o objetivo final da neuropsicologia (caracterizar a relação cérebro, comportamento e cognição). Assim, não se apaixone por meios e os questione sempre sua aplicabilidade e utilidade. Os testes, escalas e inventários precisam evoluir. Precisamos aprimorar e (sim!!!) substituir e até mesmo abandonar métodos que não se mostrem precisos (ou tão precisos quanto os que surgirem).

Esta tirinha do “Crônicas de anestesia” ilustra perfeitamente meu argumento!

Esta tirinha do “Crônicas de anestesia” ilustra perfeitamente meu argumento!

3) A cognição do neuropsicólogo importa

Não é por que você avalia e faz intervenções na cognição dos outros que a sua é excelente, ok? Cuidado com os seus erros cognitivos durante sua atuação. Dos vícios de interpretação, aos erros na aplicação, correção e interpretação de instrumentos, você sempre deve considerar a possibilidade de não estar correto. Você conhece os vieses de ancoragem, disponibilidade, confirmação, enquadramento, atribuição e a falácia do jogador? São alguns dos erros típicos que acompanham clínicos de diferentes especialidades, inclusive nós, neuropsicólogos. Você avalia o tempo de reação de outra pessoa usando um cronômetro? Cuidado, o seu tempo de reação pode mascarar resultados importantes. Você avalia dezenas de pessoas consecutivas? Já parou para pensar nos efeitos da sobrecarga cognitiva sobre suas funções executivas e atencionais? Sim, a sua cognição é decisiva na avaliação da cognição de outra pessoa.

4) A insatisfação é parte do processo

Embora a neuropsicologia em si, seja um dos maiores motivos de satisfação em minha vida, ela me dá muitos momentos de insatisfação. Os laudos, por exemplo, são quase uma unanimidade no ranking de insatisfações dos neuropsicólogos clínicos. Eu já perdi a conta de quantas vezes mudei os meus laudos e, certamente, vou mudar muito até a ultima avaliação que eu fizer na vida (aos 104 anos). A nossa ciência muda, os achados mudam nossa concepção sobre doenças, perfis, prognósticos e tratamentos. As evidências se acumulam, práticas são substituídas, novas aplicações surgem, outras caem por terra. E seu laudo irá acompanhar isso tudo. As vezes é uma crueldade olhar para um laudo antigo e pensar: nossa, fui eu quem fiz isso!? Não é possível que eu pensava assim! Ressignifique e conclua: nossa, como fui capaz de acompanhar os avanços da neuropsicologia e adaptar meu laudo a isso tudo. Ainda assim, não se engane: seu laudo de hoje é infinitamente pior que o de amanhã. A minha grande amiga, Rochele Paz Fonseca, fala bastante disso. Laudos são a especialidade dela!!

5) Você nunca saberá o suficiente

Se a Neuropsicologia tivesse um pai, um único autor desses que você tem que estudar durante anos, sua obra, sua vida, seus motivos, talvez fosse fácil. A Neuropsicologia é um empreendimento científico e se você escolher esta área, estará sentenciado a nunca estar pronto! Terá que ter uma imensa flexibilidade cognitiva e ler avidamente, frequentar congressos, interagir com colegas, mudar suas formas de pensar sobre o cérebro, patologias, desenvolvimento no ciclo vital, modelos teóricos, instrumentos e tudo que cerca nossa prática. Mas um efeito colateral dessa sentença é que você terá novidades e estimulação cognitiva para o resto da sua vida profissional.

Esses são 5 pontos que me ajudam a adequar constantemente a minha prática na Neuropsicologia aos progressos na área. Lembre-se sempre: a formação em qualquer área científica é necessariamente uma formação continuada!

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Seis dicas essenciais para ser um ótimo neuropsicólogo

Neuropsicologia é uma área interdisciplinar. Não acredita? Segundo a Lezak, autora do famoso tratado “Neuropsychological Assessment”, a neuropsicologia é interdisciplinar e ela é a área que estuda a expressão comportamental (cognitiva, afetiva, comportamental) da lesão ou disfunção cerebral. Com o avanço que temos hoje em áreas como tomada de decisão, economia, desenvolvimento e aprendizagem, podemos arriscar a dizer que ela é bem mais do que isso.

Em 2012 um grupo de pesquisadores e clínicos brasileiros da área da neuropsicologia, dentre os quais os quatro professores e clínicos desta formação, resolveram fazer uma contribuição. Houve uma reunião na cidade de São Paulo num encontro memorável para dizer que esta área era interdisciplinar e, capitaneados pelo professor Vitor Haase, publicaram um artigo na revista da Sociedade Latinoamericana de Neuropsicologia (SLAN, Vol 4. No. 4. 2012, 1-8).  Isso está expresso mais em prosa do que em verso, mas seguindo os parâmetros científicos de publicação, foram expressas as opiniões e evidências da ciência sobre o fato. É uma área aberta para todos os que desejam se aprofundar querem contribuir para o estudo da relação cérebro e cognição e comportamento, seja pela experiência clínica ou pela pesquisa.

Esta não é uma discussão ou assuntos novos. Há várias evidências desde a pesquisa básica com animais a pesquisas de alta complexidade com neuroimagem ou recentemente com fatores que podem proteger contra demência, como no artigo que o Paulo Mattos contribuiu publicado pelo grupo da UFRJ no qual se verificou que  a irisina, hormônio conhecido liberado pelos músculos através de prática regular de exercícios também é liberado pelo cérebro e pode estar na chave de prevenção do Alzheimer. Este é um grande passo para o avanço da ciência na área. Afinal, Neuropsicologia serve para a gente ter uma vida melhor, e temos de nos manter atualizados mesmo com pesquisas experimentais.

Há de se destacar, entretanto, que nem sempre a conversa é mansa. Por exemplo, num artigo, no qual cito na minha coluna (conheça ela aqui), publicado em 2007 pela Bárbara Wilson, a discussão sobre os limites da neuropsicologia cognitiva, que trabalha com modelos para neuropsicologia clínica, foi colocada em perspectiva. Para a autora, há limites claros da contribuição efetiva da neuropsicologia cognitiva, porque haveria fatores outros que influenciariam o desempenho e principalmente a reabilitação neuropsicológica, envolvendo tanto aqueles tópicos essenciais como o desempenho neuropsicológico do paciente em si, como fatores familiares, contextuais, de nível social e educacional e outros que podem ao final estender a dimensão clínica superando os limites naturais do conhecimento teórico. Em outras palavras: muitas vezes, sem perceber, superestimamos algumas facetas da nossa atuação.

Penso nisso a partir de um nível relacional, da busca do equilíbrio na balança. Veja só: se você repousar somente sobre a cama do conhecimento teórico e não meter a mão na massa estará fazendo o 7×1 da copa na sua formação em neuropsicologia. E se você fizer isso, está no time do Brasil.  Descansar somente sobre o fator experiência clínica pode fazer você ficar parecido com o Patropi da neuropsicologia.

 

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Ó Neander Abreu, dá para você ser mais direto? Bom, vão aqui algumas dicas que considero úteis para sua prática em neuropsicologia para manter uma relação que até divirja eventualmente, mas que chegue a um acordo bem profícuo:

  1. Avalie as novidades da área. Todos os anos estão surgindo novidades em neuropsicologia: novos testes, novos livros, novos cursos. Estude e dedique tempo para se atualizar. Parece óbvio, mas quando um professor da Formação Continuada em Neuropsicologia citar e disponibilizar um texto novo, leia. Ou de qualquer outra fonte que valha a pena! Acredite nisso, funciona! Inclusive o próprio Leandro Malloy fala isso em sua coluna no nosso curso online. 
  2. Leia um artigo por mês. Parece pouco, não é? Quantos artigos você leu no último mês? Um por mês são doze ao ano. Não vale aquele das redes sociais sobre o horóscopo de hoje. Estamos falando de artigos/textos que contribuam para a prática. Um bom exemplo? Um artigo legal que fale sobre como pacientes com DFT foram piores do que com Doença de Alzheimer numa tarefa de nomeação. Isso pode ser uma ótima dica para sua prática clínica. P.s. veja a descrição abaixo sobre evidências.
  3. Discuta com seus colegas de profissão. Leve um estudo de caso para uma roda em um congresso. Apresente um pôster no evento de neuropsicologia.  Até pelo WhatsApp (esta foi dura, mas nossos grupos dos alunos do curso são super agitados). Com o tempo você vai ver como ajuda, inclusive aos mais experientes. Compartilhe sua experiência clínica.  Você já assistiu uma DR dos quatro professores da formação sobre algum caso clínico? A gente pensa diferente alguns resultados. É a experiência quem produz isso. Ela nos dá uma percepção. É a dúvida e busca da evidência que nos ajuda a um consenso.
  4. Veja o grau de evidência da informação. Algumas pessoas desprezam estudos de caso. É um erro, ele tem nível de evidência C e está acima da opinião de um especialista. Por outro lado, uma revisão sistemática pode ter nível B ou A (depende do tipo) e ela pode conter muita informação importante. Então junte tudo isso e veja algo como “realmente, pacientes que têm TDAH nem sempre terão problemas de atenção focalizada”. Nesta página web tem uma dica dos níveis de evidência de estudos http://portal2.saude.gov.br/rebrats/visao/estudo/recomendacao.pdf
  5. Use a sua sensibilidade clínica. No livro Neuropsicologia: Aplicações clínicas há a maravilhosa descrição de um quadro clínico chamado “A mulher que morava debaixo do boné” feita pelo Leandro Malloy e grupo. É uma paciente que precisava de avaliação rápida em função de um quadro de lesão expansiva em lobos frontas. Se fosse realizada uma avaliação neuropsicológica extensa e pormenorizada haveria certamente risco e impossibilidade de fazê-lo. O exame do estado mental e de observações realizadas indicou os prejuízos presentes e auxiliou o diagnóstico utilizando a observação e perspicácia do avaliador. Sensibilidade clínica é tão boa quanto o seu feeling para furadas. Utilize-a!
  6. Dê um “match” para o conhecimento. Talvez seja a Jennifer da neuropsicologia para você. Por exemplo, você pode ter um paciente com nível elevado de escolaridade e suspeita de Transtorno Neurocognitivo Leve. Você acabou de ler no manual do Mini-Mental II que há recurso melhores para avaliar pacientes com este perfil e que é hora de usar uma versão estendida oferecida pelo teste. Ponto para você. O seu aplicativo de paquera da neuropsicologia deu certo!!!

Tenho aprendido que quero saber mais do que os meus vinte e poucos anos de neuropsicologia. Para isso é preciso continuar fazendo o elo do conhecimento da neuropsicologia cognitiva e da experiência clínica. Isso dá um casamento real. Tente fazer o seu!

 

Com um abraço

Neander Abreu

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Quais são as perspectivas de trabalho na neuropsicologia no Brasil?

Estudantes e profissionais com formação variada como psicologia, medicina, fonoaudiologia, terapia ocupacional, pedagogia e outros, ao serem apresentados à área da neuropsicologia em congressos, aulas e cursos perguntam: Como está o campo de atuação do neuropsicólogo? Como é o mercado de trabalho no Brasil? Se você assiste programas de divulgação geral sobre saúde verá que  a presença de profissionais da neuropsicologia ou que citam o campo de conhecimento como fundamento para explicar alterações da saúde cognitiva e mental tem sido cada vez mais frequente.

Recentemente, no Congresso da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia, uma aluna de psicologia me disse que era a primeira vez que via tanta informação em tantos casos e aplicações, por exemplo, na escola e no hospital, mas tinha dúvidas sobre quanto tempo de formação e estudo e se poderia se sustentar financeiramente fazendo neuropsicologia. A resposta é estudar sempre e escolher a o campo de maior afinidade e aplicação. Bons profissionais são resultado da dedicação e do prazer de atuar na área. Gostamos muito de trabalhar em algo que nos diverte. E se você ama neuropsicologia, também fará isso.

A neuropsicologia, como área interdisciplinar de disciplinas básicas e aplicada, oferece ao profissional uma ampla oportunidade de escolha no que tange ao campo de trabalho. Profissionais da neuropsicologia no Brasil iniciaram o trabalho em hospitais, mas o campo foi se ampliando para outras locais. Atualmente, o trabalho do profissional que atua em neuropsicologia clínica é requisitado para avaliação tanto de transtornos do desenvolvimento quanto dos problemas associados a lesões ou disfunções, envelhecimento e outros. O neuropsicológo pode trabalhar também na área escolar, na avaliação de dificuldades e no melhoramento cognitivo na escola, por exemplo, em funções executivas em pré-escolares e escolares. É possível trabalhar em equipes hospitalares, em diversas unidades clínicas, como por exemplo, neurologia ou UTIs, ou equipes cirúrgicas, por exemplo fazendo avaliação de pacientes pré e pós-cirurgicos com epilepsia refratária.  É possível trabalhar em clínicas de reabilitação planejando, avaliando e intervindo em pacientes com disfunções cognitivas, como linguagem e memória. Fonoaudiólogos com formação em neuropsicologia, por exemplo, ampliam a compreensão dos transtornos associados à linguagem e às intervenções possíveis. A neuropsicologia é um campo de trabalho vasto, e que requer constante formação profissional. Que tal dar uma conferida no nosso Curso Online de Formação Continuada em Neuropsicologia? Nós desenvolvemos um curso totalmente focado na aplicação dos conhecimentos em neuropsicologia. Justamente pensando  naqueles profissionais que querem se destacar no mercado. 

Como nossos alunos do curso sempre pontuam, há outras áreas de interesse para o profissional de neuropsicologia. Por exemplo, no campo forense ele pode trabalhar na avaliação e elaboração de laudos que contribuam para decisões judiciais referentes a responsabilidades civis e direitos em casos de psicopatologia, demências, dependência química, e outros. No Brasil, atualmente temos pesquisadores em universidades e institutos que trabalham em investigações envolvendo desde perfis clínicos associados a transtornos do desenvolvimento ou quadros demenciais até novos recursos como estimulação magnética transcraniana no tratamento de disfunções neuropsicológicas e mesmo em comportamento de consumo! Isso é o máximo! Uma outra área importante de atuação do neuropsicólogo é no desenvolvimento de testagem neuropsicológica, agregando conhecimento da psicometria para aplicação na avaliação de pacientes com prejuízos cognitivos. O crescimento da neuropsicologia e em especial, da neuropsicologia clínica no Brasil favorece a inserção do profissional em diversas áreas. Escolher e se aplicar é o que queremos ajudar você a fazer.   🙂

Até mais!

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5 dicas muito importantes de como escrever um péssimo laudo neuropsicológico

Você já deve ter lido o nosso texto sobre como escrever um ótimo laudo neuropsicológico. Agora que você aprendeu o que deve fazer, que tal agora aprender o que não fazer?

Neuropsicólogos emitem laudos. Fazem relatórios. Encaminham pacientes com laudos para profissionais de saúde, para a escola, para o trabalho. Um dos maiores desafios na emissão de um laudo ou relatório é escrevê-lo de forma a oferecer o máximo de informação necessária. Isso é importante: NECESSÁRIA!

Então resolvi dar essa dica às avessas. Tome esses cinco cuidados pois depois o caos, aquela sensação excelente de que algo ruim foi realizado e o efeito virá em breve! Kabum! É hora de rever seu laudo para escrever. Faça isso que o desastre é garantido! BUHAHAHA

1. Escreva no estilo PATROPI. O famoso personagem cômico da escolinha do professor Raimundo pode misteriosamente encarnar em você na hora de escrever isso no laudo. Uma de suas expressões famosas “é pá daqui, é pá dali”, pode aparecer na redundância no laudo. Isso é completamente desnecessário. Atenção: Repetições também são desnecessárias. Então fica a dica: escreva o texto de qualquer jeito, tenho certeza que você irá acertar tudo de primeira!! ​

Escrever com fluidez é essencial, mas revise o seu texto.

2. Escreva um LIVRO. É superespecial escrever um livro! Além disso, plante uma árvore e tenha um filho, mas cuidado para que o seu laudo não se transforme em um livro. Laudo bom é aquele laudo bíblico, da página 1 a 50. Informação nunca é demais.

(O laudo deve conter informação suficiente para que uma pessoa leiga possa estar apta a compreender a principal ideia, conclusões e recomendações (Axelrod, 2000). Uma expressão americana que gosto muito é “too much information”. Isso é aversivo ao paciente  e raramente atrairá a atenção do mesmo e do profissional de referência.  A não ser que você seja a J.K.Rowling  e esteja escrevendo um novo episódio do Harry Potter, esqueça isso. Seu livro pode ser tornar um fracasso.)

3. Esqueça a QUEIXA PRINCIPAL. Esqueça de relatar o início, severidade, duração e presença das queixas, afinal de contas o(a) paciente poderia estar ali para relatar o último jogo do Brasileirão, e isso é super relevante para o seu laudo! Tenho certeza que o médico que estiver lendo isso depois vai adorar que o América Mineiro perdeu de 4 a 1 para o time do Zé do picolé no campeonato da série C.

(A impressão diagnóstica ou sua preocupação em ajudar o(a) paciente e sua família são genuínas. Elas realmente são relevantes ao final do seu relatório, mas a pergunta inicial é: por que o(a) paciente e sua família estão aí em sua sala? A queixa principal pode inclusive ser diferente daquela apresentada pelo profissional de referência. Às vezes o paciente apresenta mais de uma queixa principal. Por exemplo, um paciente idoso pode  relatar problema  de memória e sua família refere problemas executivos. )

4. Confunda o DOMÍNIO DOS TESTES. Tenho certeza que o teste dos cinco dígitos avalia inteligência fluida porque eu vi um paciente muito inteligente fazer ele bem. A Figura de Rey também é um ótimo teste para se avaliar todos os domínios da memória. Vai por mim.

(Testes neuropsicológicos são avaliados em seus construtos, i.e., em outras palavras, a que funções eles são dirigidos. Eu já li laudos no qual estava descrito o resultado de um teste de memória declarativa verbal de longo prazo e com interpretação de problema em memória de trabalho. Cuidado com isso. Se você tem dúvidas, estude o manual do teste, consulte um amigo ou em último caso, se quiser escrever um laudo parecido com uma sopa de letrinhas, uma cartomante. Você confirmará sua tendência a escrever PÉSSIMOS laudos. )

5. Confie totalmente no seu FEELING! Todos nós sabemos que a primeira impressão é a que vale. Se a criança tem cara ter TDAH então é por que ela tem, é óbvio!

Uma forma garantida de escrever um laudo redondamente enganado é descartar exames médicos, relatos da escola, avaliações neuropsicológicas anteriores ou ainda exames de imagem. É claro que sua impressão conta, mas lembre-se que isso agora está por escrito. Quem lê seu laudo não está lhe vendo, nem você tem memória, ACREDITE, para lembrar todas as informações sobre o(a) paciente que você avaliou há um ano. Então relate. Crie uma estratégia para relatar os principais exames em seu laudo que contribuíram para que você chegasse à sua impressão diagnóstica. A não ser que você seja um telepata e possa ler mentes.

Estão aí algumas dicas para escrever um PÉSSIMO laudo neuropsicológico. Dicas como essas são importantes, pois muitas vezes cometemos erros sem sequer perceber. Criamos o curso totalmente online da Formação Continuada em Neuropsicologia justamente pensando nestas questões práticas da clínica. Os professores Leandro Malloy-Diniz, Paulo Mattos, Rochele Fonseca e eu, falamos sobre isso e muitos outros temas referentes a neuropsicológica na prática por lá! Dá uma conferida!

Um grande abraço e até lá!

Neander Abreu

Professor da Formação Continuada em Neuropsicologia

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Por que devemos nos importar cada vez mais com as intervenções preventivas?

Atualmente, um número significativo de alunos apresenta dificuldades escolares e problemas comportamentais e emocionais. Estima-se que 1 em cada 10 crianças apresentam alguma dificuldade de aprendizagem (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2013), sendo que muitas ingressam na escola sem habilidades necessárias para ter sucesso em um ambiente escolar. Em um estudo, 46% dos educadores informaram que pelo menos metade de seus alunos apresenta alguma dificuldade que pode interferir no desempenho acadêmico (Rimm-Kaufman, Pianta & Cox, 2000).  Embora alguns professores identificaram que os alunos apresentavam deficitárias habilidades acadêmicas (conhecer as letras, os números) como principal fonte das dificuldades, outros observaram que as principais causas do despreparo para ingresso escolar eram dificuldade para seguir regras, de organização e para controlar os impulsos. Os alunos com esses problemas muitas vezes são rejeitados pelos seus pares, tornam-se mais frustrados e desmotivados com o ato de aprender, e muitas vezes são expulsos ou desistem de estudar (Cardoso et al., 2016).

Na tentativa de tratar tais dificuldades cognitivas, comportamentais e psicossociais, a neuropsicologia preocupou-se em desenvolver intervenções no âmbito da reabilitação neuropsicológica. Trata-se de intervenções com o objeto de remediar ou minimizar os prejuízos e alterações cognitivas, possibilitando uma melhor qualidade de vida para o indivíduo, dentro de uma perceptiva mais remediativa. Diversos programas de reabilitação neuropsicológica já foram desenvolvidos para diferentes quadros clínicos (por exemplo, pacientes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, traumatismo cranioencefálico, esclerose múltipla, transtorno especifico de aprendizagem), como também, para diferentes déficits cognitivos (atenção, linguagem, funções executivas, memória).

Apesar da importância e efetividade desses programas, cada vez mais pesquisadores, psicólogos, educadores estão vendo a necessidade de ir além de programas de remediação cognitiva e de investir em intervenções de visam à prevenção e promoção a saúde cognitiva (Cardoso et al., 2016). Quem nunca ouviu essa expressão “prevenir é melhor que remediar”? Etimologicamente, prevenir significa “vir antes, tomar a dianteira”. Tais intervenções, tendo um papel preventivo, tem a finalidade de potencializar e aperfeiçoar os processos cognitivos (atenção, memória, funções executivas, linguagem) em indivíduos em desenvolvimento típico, buscando gerar impactos positivos e prevenir problemas neurocognitivos futuros. Um dos contextos em que esse tipo de intervenção mostra-se bastante apropriado de ser implementado é no ambiente escolar e a maioria dos programas foca principalmente na estimulação das funções executivas (FE). Entende-se por FE são sendo um grupo de habilidades que tem por finalidade o controle e a regulação do comportamento e outros processos cognitivos para atingir objetivos específicos e para responder às demandas de tarefas complexas e vêm sendo cada vez mais consideradas indicadores gerais de saúde, bem-estar e sucesso escolar e profissional (Alloway & Alloway, 2010; Diamond, 2013).

Vale ressaltar que focar em intervenções preventivas não significa que as intervenções remediativas não são importantes ou que não devemos investir em tratamento para indivíduos com algum prejuízo cognitivo, pelo contrário. Porém, diante do cenário em que há muitas crianças com prejuízos cognitivos e dada a relevância das habilidades cognitivas para diversos desfechos da vida, incluindo a aprendizagem escolar, saúde física e mental, começamos a perceber que investir apenas na remediação não é suficiente para melhorar a médio e longo prazo a incidência dos problemas cognitivos e para promover ainda mais essas habilidades na infância e vida adulta.

Atualmente, existem modalidades de intervenção que vai desde treino computadorizado, atividades de lápis e papel, como também, programas que são complementares aos currículos escolares. Um dos programas computadorizados mais conhecido é o treino de memória de trabalho COGMED, disponível inclusive no Brasil. Há evidencias que as crianças saudáveis que passaram pelo treino de memória de trabalho aperfeiçoaram a função treinada se comparado ao grupo que não participou do treinamento (Thorell et al, 2009).  Já entre os programas que são implementados no currículo escolar, destaca-se o Tools of the Mind (Ferramentas da Mente) (Bodrova & Leong, 2007). No cenário nacional, há também programas de intervenção, como o Programa de Intervenção em Autorregulação e Funções Executivas – PIAFEx (Dias & Seabra, 2013) para crianças da educação infantil e primeiro ano do ensino fundamental e o Programa de Estimulação Neuropsicológica da Cognição em Escolares: ênfase nas funções executivas – PENcE (Cardoso & Fonseca, 2016) desenvolvido para crianças do Ensino Fundamental I. O PENcE, por exemplo, é um programa sistematizado (número de sessões, controle do tempo, metodologia na execução das atividades) para estimulação das FE executado pelo professor em seus alunos. Além disso, há também o o CENA – Programa de Capacitação de Educadores sobre Neuropsicologia da Aprendizagem: com ênfase em funções executivas e atenção, que se propõe a capacitar os educadores para que ele possa desenvolver estratégias para estimular as FE em seus alunos. (Pureza & Fonseca, 2016).

Os resultados dos nossos estudos com PENcE e CENA são promissores e bastante animadores uma vez que evidenciaram que as crianças que participaram dos programas apresentaram ganhos em FE e conseguiram transferir para outras habilidades cognitivas, acadêmicas, apresentando também mudança de comportamento, indo ao encontro dos estudos internacionais (Cardoso, 2017; Cardoso et al., no prelo; Pureza,2017; Pureza et al., no prelo).. Para que possam conhecer de forma detalhada toda estrutura dos programas, embasamento teórico e principais resultados que encontrados, bem como, se capacitarem para trabalharem com os programas, desenvolvemos os cursos online para os alunos do Ilumina. Se você quer trabalhar com intervenção precoce preventiva sugerimos dar uma olhada nestes nossos cursos Online de capacitação ;).

A atenção e o interesse atribuídos, ainda que pontuais, as intervenções e programas que visam à prevenção e a estimulação dos processos cognitivos são de extrema relevância. Partindo do pressuposto e embasado nos resultados de pesquisas científicas de que as crianças que participam de tais programas melhoram suas habilidades cognitivas, acadêmicas e comportamentais, acredita-se que o impacto pode não ser só de forma direta, mas também a longo prazo, levando a um melhor rendimento escolar e ajudando a prevenir problemas sociais e de saúde cognitiva futuros.

Referências:

Alloway T. P. & Alloway R. G. (2010) Investigating the predictive roles of working memory and IQ in academic attainment. Journal of Experimental Child Psychology, 106, 20–9.American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (2013). Practice Parameter for Cultural Competence in Child and Adolescent Psychiatric Practice. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 52(10), 1101–1115.Bodrova,

E.,& Leong, D. J. (2007).Tools of the mind. OH: Merrill/Prentice Hall.Cardoso, C.O., Dias, N.M., Senger, J., Colling, A.P.C., Seabra, A.G., & Fonseca, R.P.(2016). Neuropsychological stimulation of executive functions in children with typical development: a systematic review. Applied Neuropsychology: Child.

Cardoso, C.O., & Fonseca, R.P. (2016). Programa de Estimulação Neuropsicológica da Cognição em Escolares: ênfase nas Funções Executivas. Ribeirão Preto: BookToy.

Cardoso., C.O. (2017). Programas de intervenção neuropsicológica precoce-preventiva: estimulação das funções executivas em escolares. Tese de doutorado. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

Diamond, A. (2013). Executive functions. Annual Review of Psychology, 64, 135-168.

Dias, N. M., & Seabra, A. G. (2013). Programa de Intervenção sobre a Autorregulação e Funções Executivas – PIAFEX. São Paulo, Brazil: Memnon. Pureza, J.R., & Fonseca, R.P. (2016). Programa de Capacitação de Educadores sobre Neuropsicologia da Aprendizagem: com ênfase em funções executivas e atenção. Ribeirão Preto: BookToy.

Rimm-Kaufman, S. E., Pianta, R., & Cox, M. (2000).Teachers’ judgments of problems in the transition to kindergarten.Early Childhood Research Quarterly, 15,147–166

Thorell, L. B., Lindqvist, S., Bergman Nutley, S., Bohlin, G., & Klingberg, T. (2009). Training and transfer effects of executive functions in preschool children. Developmental Science, 12(1), 106–13.

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Neuropsicologia e Educação: Qual o papel das funções executivas para a aprendizagem na infância?

As funções executivas são importantes para o processo de aprendizagem na infância? Esse questionamento vem crescendo cada vez mais entre os profissionais da área da Educação.

Antes de tudo, afinal, o que são as funções executivas? Entende-se essas funções como um conjunto de processos cognitivos que possibilitam ao indivíduo perceber e responder aos estímulos do ambiente, gerenciar e antecipar ações e comportamentos, mudar a direção de pensamentos e comportamentos quando necessário, antecipar e planejar metas.

Vários componentes cognitivos estão relacionados aos processos executivos, como o controle inibitório, a memória operacional, a flexibilidade cognitiva, o planejamento, a capacidade para resolução de problemas, assim como monitoramento e gerenciamento de múltiplas tarefas e ações (Chan, Shum, Toulopoulou, & Chen, 2008; Morigushi, Zelazo, & Chevalier, 2016).

Porque as funções executivas são importantes para a aprendizagem? Esses processos são fundamentais para a criança realizar suas atividades cotidianas e escolares, pois permitem que ela consiga focar a atenção e selecionar e inibir informações de acordo com uma situação específica, por exemplo, deixar de prestar atenção na conversa dos colegas para ouvir a explicação da professora. Possibilitam a capacidade de pensar antes de agir, de suprimir comportamentos impulsivos em função de um objetivo (auto-controle). Além disso, as funções executivas se relacionam a capacidade de gerenciar informações em um período de tempo determinado, de relacionar essas informações segundo um contexto (memória operacional), como por exemplo, na resolução das etapas de um problema matemático. Esses processos são necessários, também, para que a criança consiga alternar e/ou mudar pensamentos e comportamentos conforme a necessidade (flexibilidade cognitiva), como nas atividades de reconto de histórias ou quando a criança necessita recontar uma história com um final diferente.

As funções executivas são relevantes para a aprendizagem da leitura e compreensão de textos. A memória operacional, a habilidade de fazer inferências e de integrar as informações presentes no texto são processos cognitivos importantes para que a criança possa refletir e compreender o que está lendo. Em relação a aprendizagem da matemática, ela necessita da habilidade de raciocínio lógico para estabelecer as relações entre números e operações. Para tal, ela precisa sustentar a informação para manipulá-la mentalmente (memória operacional), além da habilidade de abstração e flexibilidade cognitiva para a realização desses processos mentais (Diamond, 2013).

Um bom desenvolvimento das funções executivas pode contribuir para um incremento no desempenho acadêmico, assim como para o desenvolvimento de habilidades de autorregulação e metacognição na infância. Portanto é essencial que o profissional fique atento às potenciais dificuldades que a criança possa apresentar no contexto da escola. Nestes casos uma intervenção precoce se mostra um caminho essencial a ser trilhado.

Pensando na importância dessas funções, criamos os programas de estimulação cognitiva na infância PENcE e CENA. Estes programas proporcionam aos profissionais um conjunto de habilidades e técnicas para estimulação de crianças ainda em fase escolar (Ensino Fundamental I). Encontramos resultados muito positivos em nossas pesquisa e resolvemos trazer isso em formato de Curso Online para os alunos do Ilumina.

Quer aprender mais a como estimulação Funções Executivas em crianças escolares? Acesse a página dos cursos. Clique aqui!

Chan, R., Shum, D., Toulopoulou, T., &Chen, E. Y. H.(2008) Assessment of executive functions: review of instruments and identification of critical issues. Archives of Clinical Neuropsycholoy, 23(2), 201-216.

Diamond, A. (2012) Activities and programs that improve children’s executive functions. Current Directions in Psychological Science, 21(5), 335-341.

Diamond, A. (2013) Executive functions. Annual Review of Psychology, 64, 135-168.

Meltzer, L. (2010). Promoting executive functions in the classroom.New York: The Guilford Press.

Morigushi, Y., Zelazo, P. D., Chevalier, N. (2016). Development of executive